關(guān)于印發(fā)《福州市健康扶貧商業(yè)補充保險方案》的通知
各縣（市）區(qū)政府，市直有關(guān)單位：
經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)將《福州市健康扶貧商業(yè)補充保險方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
附件：福州市健康扶貧商業(yè)補充保險方案
福州市醫(yī)療保障管理局 福州市扶貧開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室
福州市衛(wèi)生和計劃生育委員會 福州市財政局
福州市金融辦
2017年8月30日
附件：
福州市健康扶貧商業(yè)補充保險方案
為深入貫徹黨中央、國務(wù)院和省委、省政府關(guān)于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的總體部署，結(jié)合我市實際，特制定健康扶貧商業(yè)補充保險方案。
一、主要目標(biāo)
在全市統(tǒng)一建立健康扶貧商業(yè)補充保險機制，充分發(fā)揮商業(yè)保險對農(nóng)村貧困人口看病就醫(yī)的托底保障作用，進(jìn)一步提高建檔立卡農(nóng)村貧困人口的醫(yī)療保障水平，到2020年底前，有效解決建檔立卡農(nóng)村貧困人口“因病致貧、因病返貧”問題，促進(jìn)建檔立卡農(nóng)村貧困人口如期脫貧、穩(wěn)定脫貧。
二、保障對象
全市建檔立卡農(nóng)村貧困人口，具體名單由市扶貧辦核定。
三、運行模式
實行“全市統(tǒng)一政策，屬地歸口管理”的運行模式。
（一）全市統(tǒng)一政策
2017年9月1日起，福州市健康扶貧商業(yè)補充保險的賠付待遇統(tǒng)一按如下規(guī)定執(zhí)行，并實行基本醫(yī)療保險、健康扶貧商業(yè)補充保險“一站式”結(jié)算。
1.醫(yī)保目錄內(nèi)費用賠付
屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的門診特殊病種和住院醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助和精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療疊加保險補償后，余下部分由健康扶貧商業(yè)補充保險賠付90%，年度實際報銷封頂20萬元。
屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的普通門診（僅限基層定點醫(yī)療機構(gòu)）醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險補償后，余下部分由健康扶貧商業(yè)補充保險賠付70%，年度實際報銷封頂1000元。
2.醫(yī)保目錄外費用賠付
住院、特殊病種門診的目錄外費用,在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助后，余下部分在總費用8%（含）以內(nèi)的，由健康扶貧商業(yè)補充保險賠付50%。
3.附加意外事故醫(yī)療費用賠付
因突發(fā)、外來、非本人意愿的事故和自然災(zāi)害造成的意外傷害，在門（急）診、住院治療產(chǎn)生的符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，扣除基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療疊加保險補償和健康扶貧商業(yè)補充保險醫(yī)保目錄內(nèi)費用賠付后，余下部分由健康扶貧商業(yè)補充保險全額賠付，年度封頂0.5萬元。
（二）屬地歸口管理
1.投保方式
為確保健康扶貧商業(yè)補充保險項目管理的延續(xù)性，閩侯、羅源、閩清、連江、永泰等5個縣的農(nóng)業(yè)局（扶貧辦）繼續(xù)作為項目業(yè)主單位，為當(dāng)?shù)亟n立卡的貧困人口集體投保健康扶貧商業(yè)補充保險，所需費用由縣財政負(fù)責(zé)安排。
2.承保期限
閩侯、羅源、閩清、連江、永泰等5個縣的人保財險支公司承辦本項目的期限延續(xù)至2020年12月31日止。
四、項目管理
（一）保費核定
健康扶貧商業(yè)補充保險人均保費標(biāo)準(zhǔn)實行一年一核定。
1.2018年：根據(jù)歷史數(shù)據(jù)測算結(jié)果確定，分別為閩侯190.25元/人、閩清320.50元/人、羅源324.33元/人、連江366.47元/人、永泰261.76元/人。
2.2019年～2020年：綜合考慮醫(yī)藥費用自然增長因素， 5個縣當(dāng)年度健康扶貧商業(yè)補充保險的人均保費標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一按照上一年度人均實際賠付支出費用的113%確定，即：
當(dāng)年度人均保費標(biāo)準(zhǔn)=上一年度人均實際賠付支出費用×113%。
（二）盈虧管理
項目管理遵循“保本微利、風(fēng)險共擔(dān)”原則，盈虧管理辦法如下：
1.資金結(jié)余管理：若當(dāng)年度保費收入大于賠付支出的，承保單位可由結(jié)余部分提取分成，但提取分成額度不得超過當(dāng)年保費收入的5%。
2、資金超支管理：若當(dāng)年度保費收入小于賠付支出的，由承保單位分擔(dān)超支費用，但分擔(dān)額度不超過當(dāng)年保費收入的5%。
五、保障措施
（一）明確部門職責(zé)分工。市農(nóng)業(yè)局（扶貧辦）負(fù)責(zé)核定建檔立卡農(nóng)村貧困人口名單，如有變動，應(yīng)實時更新并及時向市醫(yī)保局、市衛(wèi)計委通報；并督促各縣政府做好與承保公司的對接工作。市醫(yī)保局負(fù)責(zé)提供基本醫(yī)保、健康扶貧商業(yè)補充保險“一站式”結(jié)算信息化改造的技術(shù)支持，并嚴(yán)格加強定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議管理。市衛(wèi)計委負(fù)責(zé)加強醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的日常監(jiān)管。市財政局負(fù)責(zé)督促5個縣安排健康扶貧商業(yè)補充保險專項資金。
（二）規(guī)范衛(wèi)生服務(wù)管理。市衛(wèi)計委負(fù)責(zé)督促基層醫(yī)療機構(gòu)，將建檔立卡農(nóng)村貧困人口全面納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理，落實健康評估、免費體檢、基層首診、轉(zhuǎn)診指導(dǎo)等相關(guān)工作。建檔立卡農(nóng)村貧困人口原則上應(yīng)選擇市級及以下醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，接診醫(yī)療機構(gòu)原則上應(yīng)使用基本醫(yī)保目錄內(nèi)項目，目錄外費用占比應(yīng)控制在8%以內(nèi)，目錄外費用超過8%以上的部分由接診醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)承擔(dān)。
（三）加強政策宣傳引導(dǎo)。市農(nóng)業(yè)局（扶貧辦）、市衛(wèi)計委和市醫(yī)保局應(yīng)共同協(xié)作，印制專門的宣傳冊，將宣傳冊分發(fā)至每一貧困戶、每個村干部和每個醫(yī)療機構(gòu)，讓大家知曉政策內(nèi)容，營造良好的醫(yī)療精準(zhǔn)扶貧的社會氛圍。
閩公網(wǎng)安備：
